摘要：目的 探讨一体化急救在重型颅脑损伤救治中的临床应用价值。方法 对2011年1月~2012年9月 诊治的H2例重型颅脑损伤患者启用一体化救治方案（一体化急救组），急救120负责院前急救，送入医院后由神 经外科医师首诊负责，开通绿色通道，全程组织抢救。选择2010年1 ~12月收治的重型颅脑损伤患者158例作为 常规组，采用传统救治方法。结果一体化急救组112例重型颅脑损伤患者，随访3个月，死亡21例，植物生存20 例，重度伤残18例，轻度伤残28例，恢复正常25例。与常规组比较，术前准备时间大大缩短（25 min vs 50 min,P< 0.05），外伤性脑梗死发生率有统计学差异（9.8% vs 19.0%,P<0.05），病死率有统计学差异（18.8% vs 32.2% ,P <0.05 ），预后良好率有统计学差异（47.3% vs33.5%,P<0.01）。迟发性颅内血肿发生率无统计学差异（21.4% VS 20. 2% ），肺部感染发生率无统计学差异（58.9% vs 62.0%,F>0.05）。结论 颅脑损伤一体化急救流程的建 立，大大缩短了手术准备时间，降低了患者病死率，改善了患者生存质量。
 
    关键词：颅脑损伤；一体化急救治疗；病死率；迟发性颅内血肿
 
 
    颅脑损伤已成为造成青壮年死亡的首要原因， 发病率有逐年上升趋势，在美国，急性颅脑损伤的年 发生率为100/10万，病死率为1.6%0华东六省一 市颅脑创伤住院患者流行病学调查发现，17 ~ 58岁 成年患者占80.4% ,合并颌面损伤患者的病死率高 达6. 78% ,植物生存2. 86%⑴。尽管NICU的设 立、颅内压监护技术、新型药物的应用提高了颅脑损 伤的救治成功率，Susman等⑵分析11 772例脑外伤 患者资料发现，老年特重度脑外伤患者病死率高达 90%,非老年患者为60%。如何建立科学、规范、合 理、高效的急救流程，进一步提高其救治成功率仍是 目前颅脑创伤急救发展亟待解决的问题。2011年1 月~2012年9月，我们回顾性分析我院重型急性颅 脑损伤患者临床资料，探讨颅脑损伤一体化急救流 程在救治重型颅脑损伤中的应用价值。
 
    1资料与方法
 
    1.1临床资料选择上海德济医院急救神经创伤 中心自2011年1月起与急救120合作，正式启用颅 脑损伤急救一体化救治流程，截止2012年9月共收 治的重型颅脑损伤手术患者H2例作为一体化急救 组，其中，男78例、女34例，年龄18 -72（36.8 ± 4.56）岁。病因：交通事故伤82例，高空坠落伤17 例，暴力打击伤10例，跌伤3例。病种：巨大急性硬 膜外血肿15例，急性硬膜下血肿和（或）脑挫裂伤 79例，双侧半球弥漫性脑肿胀18例。单瞳散大35 例，双瞳散大21例，GCS 3 ~5分47例，6 ~9分65 例。常规组选择我科2009年1月~2010年12月采 用传统救治方案的158例重型颅脑损伤患者作为常 规组。其中，男114例、女44例，年龄33 -68（39.6 ±3.1）岁。病因：交通事故伤96例，高空坠落伤33 例，暴力打击伤23例，跌伤6例。病种：巨大急性硬 膜外血肿24例，急性硬膜下血肿和/或脑挫裂伤 111例，双侧半球弥漫性脑肿胀23例。单瞳散大55 例，双瞳散大36例，GCS3-5分64例，6 ~9分94 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P均> 0.05）。
 
    1.2方法
 
    1.2.1颅脑创伤一体化急救流程一体化急救组 患者启用颅脑创伤一体化急救流程。首先由急救 120医师预报告我院神经外科，神经外科医师在急 救创伤中心待命，开启颅脑创伤一体化急救流程，通 知护士做好心肺复苏准备，通知相关辅助科室人员 待命（B超、放射科、CT室、心电图等），患者送入院 后按照颅脑损伤一体化急救流程预案，结合患者伤 情，完善头颅CT；颈椎CT检查，腹部B超，心电图 等检查，抽血化验行手术准备。在头颅CT扫描完 成确定有手术指征后备皮、备血送手术室手术。
 
    1.2.2手术方法两组手术方法相同。硬膜外血 肿采用血肿区域相对较大的骨瓣开颅，骨瓣弃除。 硬膜下血肿、脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀者采用单侧或
 
    注：与常规组比较，P<0.05
 
    2.2两组GOS比较 一体化组GOS1、2、3、4、5分 分别为21、20、18、28、25例，预后良好率为47.3%； 常规组分别为51、31、23、22、31例，预后良好率为 33.5%；两组预后比较差异有统计学意义（P < 0.05）。一体化急救组患者病死率为18.8%,传统 治疗组为32.3%，一体化急救组患者病死率低于常 规组（P<0.01）。
 
    2.3两组颅内压比较 见表2。
 
    表2两组颅内压比较（nunHg,x±s）
 
    组别术前 术后Id 术后2d 术后3厂
 
    —体化急救组 37. 1 ±4.5 12.2 ±2.1* 15.1±4.2 14.3±2.1 常规组 36.8±4.1 16.3±5.316.1 ±3.2 15.6±3.9
 
    注：与常规组比较，？P<0.05
 
    3讨论
 
    颅脑损伤一体化急救流程是指在严重颅脑创伤 救治中，由急救120负责现场急救同时和神经外科 脑室内颅内压监测46例、硬膜下颅内压监测59例， 常规组分别为57例、98例。术后常规监测颅内压、 内环境，维持出入液量平衡，脱水降颅压治疗，神经 营养支持治疗等。术后昏迷超过24 h者予以气管 切开，必要时持续呼吸机辅助通气。
 
    1.2.3观察指标 随访3个月。对患者呼吸机辅 助通气时间、ICU监护时间、住院天数、颅内压、肺部 感染、迟发性颅内血肿、外伤性脑梗死、GOS进行 比较。
 
    1.2.4疗效标准 按GOS进行效果评价：良好（5 分）：恢复良好，-能恢复工作、学习，CT检查无阳性 结果者；中残（4分）：尚存某些神经、精神障碍症状， 生活能自理，CT检查基本正常者；重残（3分）：意识 清楚，生活需他人照料，CT检查有所好转者；植物生 存（2分）：植物生存或长期昏迷，病情与治疗前比较 无改善，甚或恶化者；死亡（1分）。
 
    1.2.5统计学方法 采用SPSS17.0软件。计数资 料采用，检验，计量资料采用/检验。PW0. 05为 差异有统计学意义。
 
    2结果
 
    2.1两组术前时间、呼吸机时间、ICU时间、住院时 间及并发症比较一体化急救组发生肺部感染66 例、迟发性血肿24例、脑梗死11例，常规组分别为 98、32、30例，两组脑梗死例数比较P<0.05o见 表1。
 
    医师取得联系，并由神经外科医师开放院内急救绿 色通道，全程负责患者接诊后的入院检查、术前准 备、手术室到NICU等的一系列转运与操作过程，组 织抢救，减少检查、会诊等中间环节，以最快的速度 保证患者在院前、院内急救期间各项诊疗过程的 “无缝隙”衔接。真正做到了院前急救一急诊室急 救一手术一重症监护救治一体化，使急危重患者抢 救成功率明显上升⑷。
 
    据流行病学调查显示，在危重的多发伤、严重创 伤和失血性休克患者的伤后“黄金1 h”内，特别是 最初10 min是挽救生命的决定性时间，在这段时间 内有效施救可明显降低患者病死率⑸。对严重创 伤患者伤后30 min内给予急救可多挽救18% ~ 25%的患者生命⑹。赵文飕等⑺报告一组311例 严重多发伤患者一体化救治经验，由急诊科医师全程负责救护，启用一体化急救治疗，结果住院时间明 显减少，病死率从传统救治模式的14. 1%降至 5.9% ,MODS发生率从52. 3%降至37.5%，显著改 善了多发伤的救治效果。
 
    急救绿色生命通道就是为抢救患者生命，用特 殊的管理手段和强有力的医疗措施所构成的非常医 疗场。颅脑损伤一体化急救流程的优点如下：①有 效地保证了对重危患者救治的“时效性”：纳入一体 化急救流程患者在入院手术前所有检查化验实行零 付费，避免收费、检查的时间耽误。神经外科医师全 程陪同实现了与相关科室之间的零距离沟通，减少 在检查及术前准备过程中的时间耽搁及不同科室交 接的“真空区”，最大程度争取急救“黄金时间”，张 锦钊等⑻通过整合院内医疗流程，使颅脑创伤的平 均颅脑损伤治疗前间期由85 min降至50 min,住院 病死率由29.06%降至10.49%，明显提高重型颅脑 损伤救治的成功率。②有效地保证了对重危患者救 治的“连贯性”：神经外科医师首诊患者，可第一时 间判断患者伤情，全程陪同可全面详细了解患者病 情演变过程，在行头颅CT等特殊检査前由急诊室 护士进行抽血化验，与手术室提前联系沟通，实现麻 醉师、手术护士等患者，患者一进入手术室即可实施 麻醉，神经外科医师洗手上台实施手术，术后送 NICUO专病绿色通道和急诊绿色通道的建立实现 了院内各部门的无缝连接⑼，确保了“接诊一检 查一术前准备一麻醉实施手术”这一过程的连贯 性。丁颖铭“°）汇报一组636例创伤患者，通过急救 一体化救治模式，减少抢救过程的中间环节，明显缩 短了救治时间，提高了抢救速度，整体救治成功率达 90.6%，本研究通过实施颅脑创伤一体化急救流程， 降低了术后外伤性脑梗死的发生率，减少呼吸机使
 
    山东医药2013年第53卷第44期 用天数及ICU住院时间，降低了患者病死率，改善 了存活患者生活质量。
 
    现代创伤急救要求建设一条快速、连续、高效的 急救医疗一体化急救流程，以提高重危患者的抢救 成功率，院前急救体系、院内急救体系、重症监护系 统是创伤急救的三个基本环节，而院内急救是颅脑 损伤救治的主要环节，如何整合医院资源，使急诊 室、神经外科、手术室、重症监护之间紧密配合，将极 大提高重型颅脑损伤患者的抢救成功率。