【摘要】目的系统评价钻孔冲洗术与钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿（CSDH）的临床效果。方法检索Pubmed、Embase、 Cochrane等外文数据库及万方数据库、维普数据库及中国知网等中文数据库，对符合纳入标准的随机对照研究进行meta分析。 结果共纳入5篇符合标准研究，共443例患者，其中钻孔冲洗术222例，钻孔引流术221例。Mela分析显示钻孔引流术组患者复 发率明显低于钻孔冲洗术组（优势比为0.39；95%可信区间为0.23~0.68；尸=0.0008），两组患者死亡率、完全康复率差异无统计学 意义（P>0.05）。结论钻孔引流术与钻孔冲洗术治疗CSDH均有效，但钻孔引流术具有更低的术后复发率。
 
    【关键词】慢性硬膜下血肿；钻孔冲洗术；钻孔引流术；疗效；Meta分析
 
    手术是治疗慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, CSDH）的首选治疗，常用术式有钻孔冲洗 术、钻孔引流术、小骨窗手术、骨瓣开颅术等，前两者 创伤小，临床最常采用，但术后要不要引流尚存在分 歧。本文对钻孔引流术和钻孔冲洗水术治疗CSDH 疗效进行荟萃分析，以期为临床医生提供治疗建议。
 
    1资料与方法
 
    1.1检索策略 检索1999-2013年已发表的关于 CSDH手术治疗临床疗效比较的随机对照研究。检 索Pubmed Embase > Cochrane等英文数据库，以及万 方数据库、维普数据库及中国知网等中文数据库。 英文检索关键词包括uchronic subdural hematoma; in'igation; drainage; burr hole",中文检索关键词包括 慢性硬膜下血肿、钻孔、冲洗、引流。对检索到的文 献，阅读其参考文献，以寻求尽可能多的随机对照研 究，保证资料的完整性。
 
    1.2纳入和排除标准纳入标准：①研究内容为比较 CSDH钻孔冲洗术与钻孔引流术的疗效；②研究对象 为成人CSDH患者，无严重系统性疾病及重要器官 功能不全，排除合并急性岀血患者及脑疝患者；③研 究类型为随机对照研究，各组样本数不少15例，基 线水平无统计学差异，随访时间不少于1个月；④研 究指标至少包括复发率、死亡率、致残率等。
 
    1.3方法学质量评价 参照Cochrane非随机对照研 究方法学小组标准，釆用以下原则：①患者是否随机 分组；②随访资料是否完整，对失访者如何处理；③ 是否采用双盲或三盲的方法；④干预组和对照组基 线是否具有可比性；⑤除了研究的干预措施外，其他 处理是否一致；⑥对干预措施效果的估计是否精确， 即对干预措施在整个人群中的效果进行区间估计的 结果如何；⑦结果报告是否全面，即是否包括负性事 件及并发症。绘制漏斗图评价纳入的文献有无发表 偏倚，评估发表偏倚对mela分析结果的影响程度。
 
    1.4统计学分析 釆用Cochrane协作网提供的 Revman 5.0软件，计数资料采用比值比（odd ratio, OR）和 95% 可信度区间（confidence interval, CI）描 述。当试验结果无异质性时（F〉0.1,「<50%），釆用 固定效应模型；反之，釆用随机效应模型。
 
    2结果
 
    2.1纳入研究的特点按照上述检索策略，共纳入符 合标准研究5篇，闩，共443例患者，其中钻孔冲洗术 222例，钻孔引流术221例。详见表1。
 
    3讨论
 
    CSDH好发于50岁以上的老年人，约占全部颅 内血肿的10%,年发病率（1.72-16.3）/10万，老年人 约16.5/10万。手术是治疗CSDH的首选方法，但术 后血肿腔是否留置引流尚存在分歧，争论焦点主要 在于：①留置引流管是否会增加术后感染、癫痫、张 力性气颅等并发症发生的风险；②引流管所占的空 腔及拔管时可能会损伤脑组织表面血管，这是否增 加术后血肿复发的风险。Weigel等回对1981-2001 年CSDH手术治疗效果的数据进行分析后指出，钻 孔引流术、锥颅置管引流术可作为CSDH初次治疗 的首选，因为钻孔冲洗引流术安全、易操作、无严重 并发症或意外，且疗效满意。Lee等e报告，钻孔引流 术后69%的CSDH患者神经功能可恢复到Bender 0 或I级。Gelaberl-Gonzalez等同回顾性分析1 000例 钻孔引流术治疗CSDH的临床资料，术后复发率为 6.1%,术后颅内感染率为0.7%,术后癫痫发生率为 6.2%,术后张力性气颅发生率0.2%0 Raftopoulos和 Ntsambie191推荐CSDH患者行钻孔冲洗术后常规进行 血肿腔引流，认为引流术没有并发症，临床疗效好。
 
    随着现代医学的发展，临床决策的制定越来越 需要循证医学的支持，Meta分析作为一种定量合成 分析方法，以有关的各个独立研究结果为基础，进行 评论性复习和统计学合并，综合单个研究结果的不 一致性，合并得出一个既定性又定量的新结论，为评 价某一治疗方案有效性和安全性提供最可靠证据支 持，对指导临床治疗和后续研究具有积极意义。但 是其结果受到纳入研究质量的影响，纳入分析的原 始研究质量越高，所得结论可靠性越大，证据强度就 越高，对临床的指导意义也就越大。
 
    本文Meta分析结果示钻孔引流术后复发率显 著低于钻孔冲洗术（P<0.05），但是两组患者死亡率 和完全康复正常率无明显差异（P>0.05）o由于外科 手术实践的特殊性和医学伦理学要求，外科临床研 究做到完全双盲或三盲的难度较大，本文Meta分析 纳入的5篇文献虽无盲法表述，但均对两组患者基 线水平进行了统计学比较，属中高质量研究，漏斗图 分析提示无明显发表偏倚，可以认为此分析结果较 可靠。据此结果，颅骨钻孔引流术应作为慢性硬膜 下血肿的首选术式。然而，由于Meta分析本身的局 限性，它并不能完全替代大规模多中心的随机对照 研究，因为后者才是真正的治疗性临床研究，随着新 的临床证据的出现，Meta分析结论也应该及时加以 更新以更好的指导临床治疗。